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Poney-club LES JONQUIERES
Domaine St Martin
26740 Montboucher sur jabron
Tel 04 75 51 28 73 Mobile 06 72 47 40 80
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IDENTITE
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Nom-Prénom du stagiaire :
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Date de naissance :
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Adresse :
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Téléphone : Mobile :
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Email :
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Titulaire d’une licence FFE 2011 OUI – NON N° de licence :
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AUTORITE PARENTALE
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Nom-Prénom du responsable légal :
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Adresse :
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Téléphone : Mobile :
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Email :
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Autorise Madame Corinne DECOME-FABRE à prendre toutes les dispositions nécessaires concernant le stagiaire en cas de nécessité médicale ou sanitaire urgente lors de son stage.
OUI - NON
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QUESTIONNAIRE MEDICAL
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Le stagiaire présente-t-il des allergies connues (si oui lesquelles) :
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Le stagiaire a-t-il des intolérances alimentaires (si oui lesquelles)
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Le stagiaire suit-il un traitement médical (si oui préciser)
Aucun médicament ne sera autorisé sans ordonnance médicale
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ACOMPTE
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TYPE DE STAGE
Date du stage ____________________
Demi-pension : OUI – NON Pension complète : OUI - NON
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CHEQUE N° : MONTANT :
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Une facture globale vous sera délivrée en retour justifiant du paiement de votre acompte
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Bon de réservation
